La legge del Veneto sulla sospensione dell’obbligo vaccinale: il razionale della scelta e lo stato dell’arte.


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Ritengo utile proporre alcuni chiarimenti sulla legge relativa alla sospensione dell’obbligo vaccinale in quanto sono stato, assieme ad alcuni colleghi, l’estensore della legge, e ne ho seguito l’iter amministrativo con l’ avvocatura regionale mentre dirigevo il Servizio di Sanità Pubblica del Veneto. Mi sembra che molti commentatori esprimano opinioni e giudizi affrettati senza conoscere le cornici del tema e perdendo di vista che la normativa riguarda 4 vaccini a fronte di 16 attualmente offerti dal calendario Veneto. (vedi immagini a lato)

La scelta di sospendere l’obbligo vaccinale è stata lungamente meditata e discussa in seno alla Società italiana di Igiene e fu sancita dai medici igienisti italiani in un documento di indirizzo approvato alla Conferenza Interregionale di Sanità Pubblica a Milano nell’aprile del 2001,e nell’ottobre dello stesso anno a Bari, alla settima Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica. Importanti ed illustri soci, corre l’obbligo citare il particolare il prof. Pietro Crovari, il prof. Gian Maria Fara, Vittorio Carreri e Donato Greco allora Direttore della Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute, ci hanno sostenuto pubblicamente per questa esperienza pilota; nel 2005 l’indicazione di questo percorso è stato anche recepito nel Piano Nazionale Vaccini (2005-2008) predisposto dal Ministero della Salute con il supporto delle Regioni.E’ in questo contesto che si è potuto sviluppare il progetto di legge di concerto con gli uffici del Ministero della Salute. Vero è che nessuna regione ha poi seguito il Veneto in questo iter legislativo.

Inquadramento Storico

L’introduzione dell’obbligo vaccinale fra gli strumenti di sanità pubblica è legato alla diffusione in Europa della vaccinazione contro il vaiolo. Fin dall’inizio del ‘700 si era tentato, in diversi paesi europei, di limitare il flagello del vaiolo inoculando nei bambini (quasi sempre orfani ospitati negli istituti di ricovero) il pus derivante dalle pustole di altri bambini che avevano contratto la malattia in modo benigno secondo una modalità in uso empiricamente in Asia. La procedura era particolarmente complicata e pericolosa ed aveva, quindi, una modesta diffusione. Questo quadro fu cambiato completamente da Jenner che, nel 1796, sperimenta per la prima volta la sua nuova tecnica di vaccinazione contro il vaiolo. Si apriva così, per la prima volta nella storia dell’umanità, la possibilità di trovare un rimedio collettivo tecnicamente efficace di contrastare una delle malattie contagiose che avevano fino ad allora flagellato l’Europa. Risultò in breve evidente che proteggendo il singolo con uno specifico atto tecnico era possibile evitare la diffusione dell’epidemia all’intera collettività ma che, per ottenere questo risultato, era necessario avere un’adesione massiccia a questa pratica di prevenzione. La vaccinazione contro il vaiolo venne vissuta come innovativa non solo dal mondo scientifico ma anche da quello sociale e politico del tempo tanto che la sua diffusione divenne un caratteristico tratto non solo tecnico ma anche ideologico della politica sanitaria della rivoluzione francese che si contrapponeva con il suo interventismo ed attenzione per la salute popolare alle precedenti pratiche mediche. Nel 1805 Napoleone prescrisse che tutti i soldati della sua armata che non avevano ancora contratto il morbo fossero vaccinati. Seguirono il suo esempio, trent’anni dopo, l’esercito prussiano e quello sardo. L’introduzione della vaccinazione suscitava però oltre che entusiasmi anche profonde resistenze nelle popolazioni soggette. Le cronache di tutti i vaccinatori del tempo descrivono puntualmente l’entità degli ostacoli che dovevano essere superati per riuscire ad ottenere una copertura vaccinale sufficiente ad interrompere la circolazione del vaiolo. Il metodo scelto dallo Stato per superare queste opposizioni fu, quindi, l’estensione anche alla popolazione civile dell’obbligo di vaccinazione già utilizzato con successo per i militari. Tale decisione fu adottata nel 1806 nel principato di Piombino e Lucca, in Baviera nel 1807 e successivamente nel resto d’Europa. La scelta di intervenire in modo coatto ed organizzato per tutelare la salute pubblica si inseriva in un filone di pensiero politico, nato in Germania che era ormai maturo per divenire un persistente paradigma politico e culturale di riferimento.Era una dottrina denominata Cameralismo che sosteneva la necessità che lo Stato si occupasse attivamente di mantenere nelle migliori condizioni di salute possibili i suoi sudditi; per ottenere soldati e contribuenti sani e numerosi. Proprio questo provvedimento coattivo (la vaccinazione antivaiolosa) il primo ad essere diffuso in Europa, non tardò a trovare una violenta opposizione in Inghilterra, patria delle dottrine liberali avverse a tutto ciò che, partendo dal potere del governo, poteva interferire sulla libera scelta di vita, di pensiero e di associazione dei cittadini. L’Inghilterra in primo tempo rese la vaccinazione universale e gratuita e, in seguito, introdusse l’obbligo di vaccinazione (Vaccitation Acts del 1840, 1841 e 1853).I successivi Acts del 1861, 1867 e 1871 introdussero la coercibilità della vaccinazione da parte dei Vaccination Officers con potestà di processare , imprigionare e confiscare i beni ai genitori che rifiutavano di far vaccinare i loro figli. Nel Paese si sviluppò un appassionato dibattito sui limiti d’intrusione del governo nell’ambito individuale che si concluse con l’abolizione dell’obbligo nel 1898. Nel nostro Paese, caratterizzato da un molto minor dibattito sulle radici liberali dello Stato erano nel frattempo diventate obbligatorie le vaccinazioni contro la difterite (1939), la poliomielite (1966), il tetano (1968), e l’epatite B (1991) mentre l’obbligo di vaccinare contro il vaiolo tutti i nuovo nati è stato sospeso, nel nostro Paese, nel 1977 ed abolito nel 1981.

Il Razionale della scelta del Veneto

All’inizio del secondo millennio la nostra politica di contrasto delle malattie infettive doveva confrontarsi con una situazione scientifica, culturale e sociale radicalmente mutata rispetto al momento storico dell’introduzione dell’obbligo. Va inoltre ricordato che negli ultimi 30\40 anni l’introduzione progressiva di nuove vaccinazioni facoltative ha progressivamente ridotto il “peso specifico” dell’obbligo all’interno della profilassi vaccinale. Rispetto al 1960, quando tutte le vaccinazioni disponibili per i neonati erano obbligatorie, abbiamo ora l’offerta attiva di vaccinazioni contro il morbillo, la parotite, la pertosse, la rosolia, l’ Haemophilus Influenzae, la Varicella, il Papillomavirus, l’influenza e le infezioni da Pneumococco e Meningococco che sono offerte ed accettate liberamente dai genitori. Questi anni ci hanno consentito di verificare che la struttura sanitaria pubblica è in realtà in grado di contrastare le malattie infettive dialogando con dei cittadini e non solo con dei sudditi. Da anni infatti riusciamo a raggiungere con le vaccinazioni facoltative tassi di copertura che non sfigurano al confronto dei tassi di copertura delle vaccinazioni obbligatorie. Questo tipo di risultato è stato raggiunto tramite una specifica programmazione, iniziata nel 1990, e all’individuazione della modalità di alleanza con i pediatri di libera scelta .All’interno di questo cambiamento complessivo di quadro culturale dobbiamo, inoltre, tener conto anche di cosa abbia voluto dire per tutta la medicina moderna l’introduzione del consenso informato all’interno del rapporto fra medico e paziente. Dobbiamo infine considerare quanto sia ormai più ipotetica che reale la concreta utilità dell’obbligo nel forzare alla vaccinazione la modesta quota di popolazione renitente per motivi ideologici. La concreta possibilità di riuscire a vaccinare d’imperio chi non riusciamo a vaccinare per convinzione è, infatti, ormai più virtuale che reale.

Inoltre ci ha spinto in questa direzione anche la situazione europea: meno della metà degli stati hanno optato per la obbligatorietà di alcune vaccinazioni tra cui l’Italia, la Francia, la Grecia ed il Belgio (tabella 1). La maggior parte opta per la volontarietà, accompagnata da una adeguata offerta del servizio e da incentivazione e propaganda come nel Regno Unito e in Finlandia. Inoltre, dati alla mano, in Europa non c’è una relazione tra vaccinazioni obbligatorie e coperture vaccinali 1.

Diversa è la situazione fuori dall’ Europa, come negli USA e nel Canada, dove si è optato per una via intermedia (assenza di sanzioni per la mancata vaccinazione, ma necessità di certificato per l’ammissione a scuola).

Nazioni Vaccinazioni Obbligatorie
Italia difterite, tetano, epatite b, polio
Francia difterite, tetano, polio
Grecia difterite, tetano, polio, epatite b
Malta difterite, tetano, polio
Repubblica Ceca difterite, tetano, polio, Hib, epatite b, pertosse, morbillo, rosolia, parotite
Ungheria difterite, tetano, polio, Hib, epatite b, pertosse, morbillo, rosolia, parotite
Slovenia difterite, tetano, polio, Hib, epatite b, pertosse, morbillo, rosolia, parotite,
Polonia difterite, tetano, polio, Hib, epatite b, pertosse, morbillo, rosolia, parotite, tbc
Romania difterite, tetano, polio, Hib, epatite b, pertosse, morbillo, rosolia, parotite, tbc
Slovacchia difterite, tetano, polio, Hib, epatite b, pertosse, morbillo, rosolia, parotite, tbc
Bulgaria difterite, tetano, polio, Hib, epatite b, pertosse, tbc, pneumococco, morbillo, rosolia, parotite
Lettonia difterite, tetano, polio, Hib, epatite b, pertosse, tbc, pneumococco, morbillo, rosolia, parotite, varicella, HPV

Tab.n. 1 confronto fra nazioni europee in merito all’obbligo (dati aggiornati al 20122)

Lo stato dell’ arte

La filosofia di fondo che caratterizza il percorso di superamento dell’obbligo vaccinale attiene alla logica preferenza, per questa fondamentale attività di prevenzione, per l’informazione e la persuasione, piuttosto che per l’imposizione legale. Deve essere comunque sottolineato che nell’articolato della legge viene utilizzato il termine di “sospensione” e non di “eliminazione” dell’obbligo. La legge è una ottima legge in quanto aveva previsto all’articolo 4 l’eventualità della reintroduzione dell’obbligo vaccinale per cause contingenti o per riduzione dei tassi di copertura attraverso un’ordinanza del Presidente della Regione (iter molto piu’ veloce rispetto a nuova legge depositata dal Partito Democratico per abrogare la precedente legge sulla sospensione dell’obbligo). La legge ha inoltre previsto un comitato scientifico composto da autorevoli esperti e con la presenza del Direttore della Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute. Questo Comitato valuta ogni semestre il monitoraggio delle coperture vaccinali e l’incidenza delle malattie prevenibili operando in piena autonomia come garante del raggiungimento degli obbiettivi regionali.

Ragioniamo ora sui dati di copertura del Veneto.

Il comitato ha definito le soglie di “attenzione” (90%) e le soglie di “allarme” (85%) per le coperture vaccinali. I dati 2015 a 24 mesi evidenziano che il Veneto  ha una copertura per polio del 91,7 che e non è quindi neppure soglia di “attenzione”. Le coperture ventennali delle coorti di nascita precedenti ci mettono comunque attualmente al riparo dal rischio di epidemie per “l’effetto gregge” che si ottiene con coperture dell’85%. Vero è che ci sono alcune aree del Veneto come Bassano e Asolo dove sono piu’ attivi gruppi antivaccinisti e in cui siamo sicuramente alla soglia di attenzione e vicino alla soglia di allarme per le basse coperture vaccinali (possiamo valutare se reintrodurre l’obbligo in queste aree?).

Il vero problema per il Veneto, ma soprattutto per l’Italia, è il morbillo che a causa della sua altissima contagiosità necessita di una percentuale di vaccinati intorno al 95% per arrivare alla sua eliminazione. Ma non fa parte delle vaccinazioni in questione!

I primi tre anni dopo l’introduzione dell’obbligo (2008-2010) non si è registrato un calo delle coperture (vedi immagini a lato ); è dal 2012 che vi è stata una brusca caduta delle coperture, che si è verificata anche nelle regioni limitrofe (vedi grafico Emilia Romagna), ma anche nel resto d'Italia e in tutta Europa. In Italia un ruolo fondamentale lo ha giocato il WEB; nel 2012 i primi posti su google per parole chiave correlate ai vaccini erano occupati da siti contrari alle vaccinazioni. Siamo corsi ai ripari ed è stato creato il sito “Vaccinarsi” che in due anni è diventato il sito piu’ utilizzato dagli italiani in tema di vaccinazioni ed ha trascinato molte altre iniziative collaterali sul web sempre a favore dei vaccini.

I dati degli ultimi quattro semestri (dati ufficiali presentati il 7 Ottobre c.a. a Verona) mostrano finalmente una inversione di tendenza con un trend in crescita delle coperture vaccinali. (vedi immagini a lato)

In conclusione:

  • Il calo delle coperture vaccinali non è correlato con la legge che ha sospeso l’obbligo vaccinale in Veneto, ma è ampiamente diffuso in Italia e tipicamente a macchia di leopardo;
  • L’obbligo è relativo solo a 4 vaccinazioni e quindi non è con la reintroduzione dell’obbligo che si puo’ contrastare il calo di tutte le altre vaccinazioni ed in particolare del morbillo;
  • Introdurre l’obbligo nelle scuole (ma i bambini con la legge sull’obbligo non dovrebbero essere già vaccinati?), oltre che difficile da un punto di vista normativo in quanto salute e istruzione sono diritti di pari grado (vedi decreto Bindi recepito con DPR 26 gennaio 1999 n. 355, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.243 del 15.10.1999), è la dimostrazione palese che l’obbligo vaccinale ormai è una norma che non produce risultati e che non viene applicata in Italia;
  • Inasprire il livello di scontro con gli antivaccinisti con l’applicazione della legge attraverso l’affievolimento della patria potestà e la vaccinazione forzata è spesso controproducente in quanto crea dei martiri e l’ideologia si nutre del sangue dei martiri. Bassano, dove è stata applicata in questo modo la legge in passato, è l’area della regione veneto dove piu’ sono attivi i gruppi contrari alle vaccinazioni.
  • la legge in ogni caso ha previsto all’articolo 4 una veloce reintroduzione dell’obbligo nel caso in cui il Comitato Scientifico ne ravvedesse la necessità;
  • Sarebbe opportuno che anche le altre regioni italiane avessero una unica anagrafica regionale informatizzata con dati solidi, confrontabili e disponibili in tempo reale come il Veneto;
  • I dati ci permettono un tiepido ottimismo sperando che nel frattempo non avvengano situazioni mediatiche sulle vaccinazioni che inducano panico e sconcerto nella popolazione;
  • l’offerta gratuita di tutti i vaccini efficaci disponibili, le scelte operative di miglioramento del sistema vaccinale pubblico, la larga e collaudata intesa costruita con i pediatri di libera scelta, una adeguata campagna di comunicazione e un ulteriore investimento di risorse umane rappresentano un baluardo per le coperture vaccinali nel Veneto anche in un regime di libertà vaccinale.

Antonio Ferro