Perché vaccinarsi?


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Alla base della decisione di vaccinarsi esistono due dimensioni: una individuale ed una di popolazione.

Dal punto di vista individuale, in presenza di una malattia prevenibile attraverso la vaccinazione che sia relativamente frequente, grave o fatale, e che comporti comunque una compromissione dello stato personale di benessere, appare chiaro come la vaccinazione rappresenti un vantaggio purché i prodotti vaccinali disponibili soddisfino opportune caratteristiche di efficacia e di tollerabilità. Per le vaccinazioni disponibili e incluse nel calendario vaccinale del nostro Paese, tutte queste condizioni sono evidentemente soddisfatte. La probabilità di avere la malattia naturale e le sue complicazioni è enormemente più elevata di quella di subire effetti collaterali causati dagli stessi vaccini. In base a questo semplice principio vaccinarsi conviene.

Tuttavia, perché questa semplice logica venga applicata, è importante conoscere precisamente la probabilità di contrarre una certa malattia e le sue complicazioni e confrontarla con la probabilità di sviluppare effetti collaterali causati dalla vaccinazione. Dal punto di vista della comunicazione tra medico e paziente questi dati sono spesso trascurati ed il pubblico può essere in grave difficoltà nell'avere una precisa percezione del rischio associato alla malattia e di quello associato alle vaccinazioni1.

Un esempio del bilancio tra i rischi e i benefici associati alle vaccinazioni è illustrato nella Tabella 1 del documento “i rischi reali connessi alle vaccinazioni”]2.

Una ulteriore dimensione del bilancio tra i rischi e i benefici delle vaccinazioni riguarda i vantaggi per le popolazioni. Questo aspetto è applicabile alle malattie che vengono trasmesse da persona a persona. Per queste ultime la vaccinazione delle popolazioni permette, una volta raggiunta una copertura vaccinale sufficientemente elevata e omogenea, di eliminare ed eradicare le malattie. Per ottenere un obiettivo così ambizioso, inoltre, le strategie vaccinali devono essere coordinate a livello internazionale. Il vantaggio che si ottiene dall'eradicazione di una malattia è ovvio: quando sussistono le condizioni di assenza di circolazione dell'agente patogeno e quindi non esiste più il rischio di infezione, il programma vaccinale può essere interrotto. Prima di raggiungere tale obiettivo, tuttavia, non è possibile interrompere le vaccinazioni che hanno come obiettivo l'eradicazione della malattia, anche quando la frequenza di essa in una determinata area geografica è bassa o nulla. La circolazione degli agenti patogeni in altre aree geografiche, infatti, rappresenta un rischio per la reintroduzione della malattia anche in aree dove questa è stata assente a lungo proprio per effetto dei programmi vaccinali. Inoltre, i frequenti spostamenti delle popolazioni consentono la trasmissione di malattie a grande distanza, in modo capillare, ed in tempi brevi, rappresentando una modalità di diffusione estremamente efficace3.

Come è noto una elevata copertura vaccinale consente di ottenere la herd immunity per le malattie trasmesse da persona a persona4. Questo effetto permette di interrompere la circolazione degli agenti patogeni anche se la copertura vaccinale non raggiunge il 100% e anche se l'efficacia vaccinale non è pari al 100%. E' ovvio che che queste condizioni non si potranno mai verificare e in un programma vaccinale esisteranno sempre individui che non possono ricevere le vaccinazioni perché hanno controindicazioni specifiche. Questi individui, in genere affetti da malattie gravi come le immunodeficienze, sono ad alto rischio di infezione e possono sviluppare più delle persone sane pericolose complicazioni, ma sono indirettamente protetti nei programmi vaccinali quando la copertura è tale da interrompere la circolazione dell'agente patogeno.

Infine esiste una dimensione economica nei programmi vaccinali. Quest'ultima viene affrontata considerando le spese dirette e indirette associate alla malattia verso i costi associati alle strategie vaccinali5.

Queste semplici considerazioni hanno due implicazioni pratiche. La decisione consapevole dell'individuo riguardo la vaccinazione che esso stesso o i propri figli devono ricevere, si basa sulla conoscenza delle informazioni correnti riguardo le caratteristiche cliniche e l'epidemiologia della malattia, e le caratteristiche di efficacia e sicurezza dei vaccini. Ogni programma vaccinale per questo motivo dovrebbe essere trasparente nei confronti del pubblico per "toccare con mano" i dati correnti che permettono di fare un bilancio chiaro tra rischi e benefici. L'ulteriore conseguenza è che la comunicazione su questi argomenti assume un'importanza cruciale durante le visite mediche di routine. Un ruolo importante in questo processo è quello del pediatra di fiducia che deve dedicare alla famiglia un tempo appropriato per spiegare i dettagli dei programmi vaccinali.

Mentre il processo decisionale dell'individuo si basa su un bilancio relativamente semplice, la decisione di offrire una vaccinazione dal punto di vista della sanità pubblica può essere abbastanza complesso6.

In estrema sintesi i fattori che dovrebbero essere presi in considerazione sono i seguenti:

  • Priorità in termini di sanità pubblica
    Implementare un programma vaccinale ed eventualmente introdurre una nuova vaccinazione è una operazione costosa sia in termini finanziari che di risorse umane. Anche se tutti i Paesi del mondo condividono un programma vaccinale minimo (Expanded Program on Immunization), la decisione di offrire un nuovo vaccino dipende strettamente dal setting e dalla situazione sanitaria dei singoli Paesi. Questo particolare spiega, almeno parzialmente, le differenze tra calendari vaccinali osservate nel mondo.

  • Impatto della malattia
    Si tratta di uno degli aspetti fondamentali sui quali decidere l'opportunità di una offerta vaccinale. Per stimare tale impatto si utilizzato misure di prevalenza, di incidenza, di ospedalizzazione, di disabilità e di mortalità.

  • Efficacia e sicurezza dei vaccini disponibili
    Questi requisiti sono ovviamente indispensabili perché un programma vaccinale sia giustificato. Dato che i vaccini sono somministrati a persone sane, principalmente bambini, lo standard dei prodotti disponibili è altissimo in termini di efficacia, sicurezza e tollerabilità.

  • Presenza di altre strategie di controllo, inclusi altri vaccini
    Anche per questo aspetto è importante stabilire l'esistenza di strategie preventive alternative e confrontarne l'efficacia e gli altri aspetti logistici.

  • Aspetti economici e finanziari
    Anche se le vaccinazioni rappresentano un raro esempio di investimento per la salute con un ritorno economico considerevole in termini di costi risparmiati, non sempre esistono risorse sufficienti per sostenere programmi vaccinali condotti dalla sanità pubblica. Inoltre i programmi vaccinali devono essere sostenibili a lungo termine.

  • Aspetti logistici e programmatici
    Questi aspetti sono spesso molto rilevanti nei Paesi in via di sviluppo. L'introduzione di un nuovo programma vaccinale deve considerare la possibilità di una appropriata gestione in termini di conservazione e somministrazione delle dosi e disponibilità di personale per la sua gestione.

La decisione di eseguire una vaccinazione, in sintesi, dipende da precisi fattori che possono essere valutati, di concerto con il medico, dagli individui candidati alle vaccinazioni, e che si basa su precisi criteri dal punto di vista della sanità pubblica. La valutazione da parte dell'individuo deve consentire la scelta che comporta il rischio più basso, che è appunto quella di ricevere la vaccinazione quando la malattia prevenibile rappresenta un rischio concreto. Ad esempio, ad una persona che non viaggia e non si reca in una zone endemica, non viene raccomandata (e non conviene) eseguire la vaccinazione contro la febbre gialla.

Tabella 1 - Effetti delle malattie prevenibili attraverso le vaccinazioni, variazione dell'incidenza associata
al programma vaccinale canadese e eventi avversi associati alle vaccinazioni2

Malattia Effetti e complicazioni della malattia Frequenza prima della vaccinazione (Canada) Frequenza dopo la vaccinazione (Canada) Effetti collaterali della vaccinazione
Difterite Difficoltà e insufficienza respiratoria, interessamento del sistema nervoso centrale, cardiopatia. Letalità 5-10%, maggiore in età infantile e negli anziani Incidenza media 84.2/100.000, picco annuale massimo oltre 9000 casi Incidenza media 0/100,000, picco massimo annuale 1 caso Per i vaccini combinati (penta e esavalenti) gli eventi avversi gravi sono rari. Gli eventi avversi comuni comprendono una reazione locale nel punto di iniezione, febbre e irritabilità sono meno frequenti.
Tetano Rigidità generalizzata e spasmi convulsivi della muscolatura scheletrica. Letalità superiore al 10%, massimo rischio in età pediatrica e nell'anziano Incidenza media 0,13/100,000, picco massimo annuale 25 casi Incidenza media 0,01/100,000, picco massimo annuale 8 casi Vedi sopra
Pertosse Tosse spasmodica, nel lattante apnea, cianosi, convulsioni, polmonite, talvolta il decesso. Incidenza media 156/100,000, picco massimo annuale 19878 casi Incidenza media 10,4/100,000, picco massimo annuale 4751 casi Vedi sopra
Poliomielite Paralisi flaccida acuta in circa l'1% delle infezioni. Tra questi ultimi, letalità 5-10%. Incidenza media 17,3/100,000, picco massimo annuale 1584 casi Incidenza media 0/100,000, picco massimo 0 casi Vedi sopra
Hib nei bambini < 5 anni di età Tra il 55 e il 65% degli infetti meningite, negli altri casi epiglottite, batteriemia, cellulite, polmonite o artrite settica. Letalità 5%, sequele neurologiche gravi nel 10-15% e sordità nel 15-20%. Incidenza media 22,7/100,000, picco massimo annuale 526 casi Incidenza media 0,9/100,000, picco massimo 17 casi Vedi sopra
Morbillo Broncopolmonite e otite in circa il 10% dei casi, encefalite in 1/1000 casi (fatale nel 15% e sequele neurologiche nel 25%). Panencefalite sclerosante subacuta rara. Trombocitopenia 1/3000 casi. Letalità < 0,05%. Incidenza media 369,1/100,000, picco massimo annuale 61370 casi Incidenza media 0,2/100,000, picco massimo 199 casi Per il vaccino combinato MPR febbre e malessere in circa il 5%, fino all'1% può sviluppare una modesta parotite vaccinale, circa il 5% può avere linfoadenomegalia o dolori articolari, più frequenti nella donna in età adulta. Trombocitopenia transitoria in circa 1/30.000 dosi.
Parotite Le complicanze gravi sono rare. Nel 20-30% dei maschi in età post pubere orchite. Sordità (in genere transitoria 0,5-5/100.000 casi. Talvolta infertilità e sordità permanente. Incidenza media 248,9/100,000, picco massimo annuale 43671 casi Incidenza media 0,3/100,000, picco massimo annuale 202 casi Vedi sopra
Rosolia Encefalite in 1/6000 casi. L'infezione in gravidanza provoca la sindrome della rosolia congenita. Incidenza media 105,4/100,000, picco massimo annuale 37917 casi Incidenza media 0,1/100,000, picco massimo annuale 29 casi Vedi sopra