Influenza e morti improvvise di bambini sani: risultati di un'indagine di sorveglianza


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L'annuncio da parte dell'OMS, a giugno del 2009, della prima pandemia del 21° secolo ha dato il via alle misure eccezionali previste dai piani pandemici dei singoli paesi e ha suscitato ansie e paure legate alla rievocazione degli eventi tragici del passato. Man mano che passavano i mesi, l'impatto della pandemia appariva modesto e dallo scetticismo iniziale si è passati alle critiche feroci e alle accuse rivolte alla massima autorità sanitaria mondiale, rea di aver agito unicamente per favorire le grandi case farmaceutiche. Molte voci autorevoli del mondo scientifico hanno sollevato dubbi e perplessità e la questione è finita sotto la lente del Consiglio d'Europa. Il bilancio finale di 18000 vittime ufficiali nel mondo 1 è sembrato una condanna senza appelli nei confronti di un allarme ingiustificato e di un evento che, secondo alcune voci, si sarebbe dimostrato più lieve delle epidemie tradizionali.

In realtà, l’errore compiuto da molti commentatori è stato di ignorare le lezioni delle precedenti pandemie e i dati più recenti della letteratura, che proiettano una luce completamente diversa sugli avvenimenti. Si sono volute considerare le morti riconosciute ufficialmente come uno specchio veritiero della gravità della epidemia, quando in realtà dovrebbe essere noto che il bilancio di eventi di questa portata può essere ricavato o sulla base delle tabelle di mortalità, mediante studi ad hoc eseguiti a posteriori 2, o attraverso l'impiego di indicatori rapidi della mortalità, come quelli di cui dispongono gli Stati Uniti 3 e altri paesi europei del circuito EuroMOMO 4, ma non l'Italia.

Grazie a questi studi si è potuto calcolare negli USA un numero di decessi reali pari ad almeno 5-6 volte rispetto alle cifre ufficiali 5 e dai 200000 ai 400000 decessi nel mondo. 6 Significativamente, l'80% di questi ha riguardato soggetti al di sotto dei 65 anni, molti di età compresa tra i 30 e i 50 anni. Del resto, i dati preliminari degli studi scientifici sia sperimentali che clinici avevano evidenziato la pericolosità del virus, in grado di provocare quadri devastanti di insufficienza multiorgano in soggetti giovani e talvolta anche perfettamente sani, ma non sono stati presi in considerazione 7.

Per citare la nostra storia recente, una situazione simile si è verificata con la pandemia del 1968-69. Non vi sono tracce nella memoria collettiva del nostro paese che riportino ad un evento particolarmente drammatico, eppure l'analisi delle tabelle di mortalità ha rivelato un bilancio pesante, con un eccesso di 57000 decessi e un rilevante coinvolgimento dell'età pediatrica 8.

Il fatto è che molte morti sfuggono alla sorveglianza in quanto mascherate da quadri di tipo respiratorio, cardiocircolatorio, neurologico e infettivologico che non riconducono direttamente alla vera causa sottostante. Da notare che la stagione più funesta della pandemia del 1968, almeno in Europa, non fu quella dell'esordio del virus H3N2, ma la successiva.

Nel corso del 2009 si è assistito oltretutto a macroscopici errori sul piano della comunicazione promossa dalle autorità sanitarie del nostro paese che, da un lato, spingevano per una campagna di vaccinazione che avrebbe dovuto coinvolgere milioni di persone ma al tempo stesso minimizzavano la portata dell'evento, finendo per disorientare una popolazione già confusa da una babele di messaggi contraddittori. Da ciò sono derivati la caduta verticale della fiducia nelle nostre istituzioni e il fallimento completo dell'ambizioso programma di vaccinazione.

La stagione 2010-11, contrassegnata dal ritorno del virus H1N1, è stata annunciata come all'insegna del ritorno alla “normalità”, quasi a voler farsi perdonare gli errori commessi in precedenza. La lezione della pandemia del 1968 avrebbe dovuto invitare a una maggiore prudenza e invece si è deciso di non adottare neppure le limitate misure di sorveglianza che erano state impiegate nel corso della prima stagione pandemica.

Data l'assenza di bollettini ufficiali, è solo grazie alle scarne notizie riportate dalla stampa locale che si è potuto apprendere di diversi casi di persone sottoposte a ECMO e di un numero non trascurabile di decessi, che i responsabili della salute si affrettavano ad attribuire alla vulnerabilità delle persone coinvolte. Negli stessi periodi l'Inghilterra 9 e la Grecia 10, senza che da noi venisse data notizia alcuna, erano teatro di una stagione drammatica, con i sistemi sanitari di quei paesi messi in seria difficoltà e con un bilancio conclusivo di diverse centinaia di decessi, concentrati nelle fasce più giovani della popolazione.

Durante le mie ricerche online, ho iniziato a rilevare un numero che mi è sembrato anomalo di bambini e giovani adulti deceduti improvvisamente o a breve distanza (morti fulminanti) dall'insorgenza di quadri infettivi anche di modesta entità. A fine stagione ho documentato ca. 90 soggetti di età inferiore a 35 anni, di cui venivano negati precedenti problemi di salute e morti in circostanze che possiamo definire misteriose. Un possibile collegamento poteva essere fatto con casi analoghi descritti nel corso di precedenti pandemie, come ad esempio nel 1957, 11 ma all'epoca non avevo nessun altro elemento che potesse dare sostegno ai miei sospetti. La svolta si verifica a Maggio del 2011, quando mi capita di leggere un articolo di cronaca relativo ad una bambina inglese di 16 mesi trovata morta nella sua culla. La mamma l'aveva controllata poche ore prima e non aveva notato nulla di strano. Al riscontro autoptico si evidenzia una polmonite e, dopo una serie di esami approfonditi, viene accertata la responsabilità del virus pandemico. Successivamente vengono segnalati altri casi in Inghilterra e in altre parti del mondo. A Novembre dello stesso anno esce un articolo di autori giapponesi in cui viene descritta una serie di bambini morti in modo fulminante: in tutto 40 casi fatali, dei quali 13 bambini perfettamente sani morti in seguito a collasso cardiorespiratorio avvenuto al di fuori dell'ospedale e 34 deceduti entro 48 ore dall'inizio dei sintomi 12.

Questo articolo mi ha dato lo spunto per ricercare descrizioni simili nella letteratura internazionale. Nel primo anno della pandemia, negli USA, 67 bambini su 270 risultano morti in seguito ad arresto cardiaco prima dell'ammissione in ospedale 13. In Inghilterra 16/70 bambini, dei quali viene segnalata la maggiore e statisticamente significativa assenza di fattori di rischio, erano in arresto cardiorespiratorio al momento dell'ingresso in pronto soccorso 14. Morti di questa natura non sono esclusive del virus pandemico. Casi sporadici sono descritti in letteratura in correlazione a virus stagionali (spesso di tipo B) o a varianti più aggressive. Negli Stati Uniti alla fine della stagione 2003-04 ci fu un bilancio di 153 casi fatali, 1/3 dei quali con le caratteristiche delle morti fulminanti 15. Nello stesso periodo, in Inghilterra, sono stati segnalati 17 bambini morti, di cui 4 in modo fulminante e 4 in assenza o entro 6 ore dall'inizio dei sintomi 16.

Stimolato da questi dati, ho deciso di ripetere nel corso della stagione successiva il monitoraggio delle morti improvvise e fulminanti. La stagione 2011/12 è stata caratterizzata da un andamento leggermente più blando come numero di ILI e da una praticamente assoluta prevalenza del virus H3N2 stagionale. Questo mi ha permesso di mettere a confronto le due stagioni tenendo conto del differente profilo epidemiologico. Dai dati raccolti, ho estrapolato quelli che si riferivano alla popolazione pediatrica di età 3m-18 anni, che sono diventati oggetto di uno studio pubblicato nella rivista JPHRES a Luglio del 2012 17.

Con una ricerca sistematica delle notizie riportate dal motore di ricerca di Google ho documentato nella stagione 2010/11 29 decessi, 18 morti in modo fulminante e 11 in modo improvviso. Nel corso della stagione 2011/12 i casi sono stati 10, 5 di morte fulminante e 5 improvvisa.

Algoritmo di ricerca. FD = morti fulminanti, SD = morti improvvise.

La maggior parte degli eventi si è verificata nel periodo di massima circolazione del virus influenzale. Le morti fulminanti sono risultate quindi 3 volte più frequenti durante la prima stagione e hanno interessato bambini di età media più elevata rispetto alla stagione successiva. Ovviamente non è possibile dare una spiegazione certa della differenza nel numero di eventi fatali riscontrati, ma è legittimo il sospetto che alla base di questo consistente aumento ci possa essere stato il virus H1N1, alla sua seconda stagione in Italia e non più al centro dell'attenzione come nel 2009.

In Italia manca la consapevolezza che l'influenza possa essere causa di morte in soggetti sani. È consuetudine considerarla una malattia severa solo per i soggetti deboli e fragili e questo fa si che non venga sospettata e tanto meno ricercata. In Inghilterra e negli USA sono ormai più di dieci anni che sono operativi protocolli d'indagine che, grazie all'impiego delle tecnologie diagnostiche più avanzate come quelle molecolari, permettono di far luce su molti di questi casi. È recente la pubblicazione di un articolo nella rivista Pediatrics che, per la prima volta, mette in risalto come 1/3 delle morti per influenza avvenute negli Stati Uniti tra il 2004 e il 2012 siano state di questo tipo, con una significativa assenza di fattori di rischio 18. Non si tratta solo di acquisire una conoscenza che va ad allargare lo spettro delle patologie legate all'influenza e che dovrebbe diventare parte del bagaglio conoscitivo di ogni medico. Esiste anche il problema di permettere alle famiglie a cui è stato strappato un figlio da un evento così drammatico, se non di placare il dolore della perdita, almeno di poterlo accettare con più serenità e di evitare la ricerca di rivalse sul piano giudiziario. Purtroppo in questi ultimi anni le cronache hanno riportato diversi casi giudiziari che hanno coinvolto stimati colleghi che si sono visti accusare e, in taluni casi, anche condannare per bambini deceduti in modo fulminante e la cui causa di morte non è stata identificata.

È auspicabile che si possa prendere atto anche in Italia dei dati della letteratura internazionale e delle indicazioni che provengono dal mio studio per poter iniziare un dibattito e dare avvio ad una ricerca dell'esistenza delle morti improvvise e fulminanti di bambini sani legate all'influenza.

Altrettanto importante sarebbe l'adozione degli strumenti più evoluti di indagine epidemiologica per essere meglio preparati a gestire emergenze future che potrebbero essere molto più severe dell'ultima pandemia.