Il passo finale verso un mondo libero dalla polio

Nel dicembre del 1979 l’Organizzazione Mondiale della Sanità annunciava ufficialmente l’eradicazione completa del vaiolo, una conquista che l'allora Direttore Generale OMS definì “il trionfo dell’organizzazione e della gestione sanitaria”. Oggi siamo sempre più vicini a un altro traguardo storico nel campo della salute globale: la scomparsa della polio.

A partire dal 1988, anno in cui la quarantunesima Assemblea Mondiale della Sanità ha adottato la risoluzione per l'eradicazione mondiale di questa malattia ed è stata lanciata laGlobal Polio Eradication Initiative (GPEI), si è assistito a una drastica diminuzione dei casi, dai 350.000 circa registrati in quell'anno in 125 paesi ai 72 del 2015.

Dall'inizio di quest'anno la trasmissione endemica di poliomielite causata da poliovirus selvaggi (wild polioviruses - WPVs) risulta interrotta in tutti i paesi tranne Pakistan e Afghanistan. Inoltre, la Commissione globale per la certificazione di eradicazione della poliomielite ha recentemente confermato che il poliovirus selvaggio di tipo 2, uno dei tre ceppi responsabili di secoli di paralisi e deformità negli esseri umani, è stato eradicato. Il poliovirus di tipo 2 esiste ora solo nei laboratori e, in forma attenuata, nel vaccino trivalente antipolio orale (tOPV), anche se in rare circostanze emerge nelle comunità sotto forma di focolai di virus vaccino-derivati. Arrivare a questo punto non è stato facile. Difendere queste conquiste e compiere l'ultimo passo verso l'eradicazione richiede un'escalation delle attività di immunizzazione globale senza precedenti.

In un recente comunicato successivo all'ottavo meeting dell'Emergency Committee dell'International Health Regulations (2005) (IHR) l'OMS ha dichiarato che la diffusione internazionale della polio rimane un'emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale (USPPI). Questo perché vi sono ancora diverse aree e popolazioni vulnerabili in cui si registra una scarsa copertura vaccinale e un livello inadeguato di immunizzazione a causa di conflitti e di situazioni di insicurezza politica. Queste aree includono i paesi del Medio Oriente, il Corno d'Africa, l'Africa centrale e alcune parti d'Europa; i grandi movimenti di popolazione in tutto il Medio Oriente e tra Afghanistan e Pakistan creano un elevato rischio di diffusione di questa malattia.

Il vaccino orale antipolio (OPV) ha rappresentato la chiave di volta per il controllo efficace della poliomielite; tuttavia, raramente, è stato associato a casi di paralisi causate da polio vaccino-associata (VAPP) o da poliovirus vaccino-derivati circolanti (cVDPV), che si manifestano quando i virus inclusi nel vaccino mutano nel corso del tempo acquisendo la neurovirulenza e la trasmissibilità del poliovirus selvaggio (WPV). Per questo motivo, sarà di fondamentale importanza interrompere l'uso di OPV una volta certificata l'eradicazione della malattia. Dal momento che è certa ormai la scomparsa in natura del poliovirus selvaggio di tipo 2, questa componente non è più necessaria nel vaccino orale, soprattutto considerando che esso ha costituito la causa del 90% dei focolai di poliovirus vaccino-derivati (VDPV) circolanti negli ultimi anni. Tuttavia, poiché i poliovirus selvaggi di tipo 1 e 3 non sono stati ancora debellati, il ritiro graduale di antigeni OPV inizierà con il passaggio dal vaccino trivalente tOPV (che contiene la protezione contro tutti e tre i ceppi) a quello bivalente bOPV (contenente esclusivamente i tipi 1 e 3).

Questo passaggio (switch) costituisce una tappa importante del cammino verso un mondo libero dalla polio. Si tratta di uno dei progetti di sincronizzazione globale più ambiziosi nella storia dei vaccini: a partire dal 17 aprile 2016, in sole due settimane, in 155 paesi e territori contemporaneamente, verrà interrotto l'uso del tOPV per passare a quello di bOPV. Il passaggio potrebbe sembrare semplice, ma questa sincronizzazione richiede un coordinamento globale su una scala senza precedenti.

In un editoriale recentemente apparso sul New England Journal of Medicines, Manish Patel e Walter Orenstein hanno fatto il punto della situazione e delineato i passi da compiere sia in preparazione del passaggio che nei mesi successivi.

Secondo i due studiosi, l'interruzione a livello globale dell'utilizzo del vaccino OPV2 presenta un rischio basso, ma reale, di focolai di infezioni associate alla diminuzione dell'immunità al virus di tipo 2, per ridurre il quale è necessario massimizzare questa immunità prima e dopo il ritiro del vaccino e preparare una risposta adeguata a una possibile epidemia. Questo richiede un approccio globale articolato su più fronti.

Innanzitutto, prima dello switch, è importante fermare i focolai di infezioni da poliovirus di tipo 2 vaccino-derivati circolanti (cVDPV2), ovunque vengano rilevati, attraverso campagne supplementari con il vaccino trivalente. Un elevato livello di immunità, soprattutto di quella intestinale OPV2-indotta, impedirà la trasmissione del virus sostenuto dal vaccino, che potrebbe portare alla generazione di nuovi focolai di infezioni da cVDPV2. Secondo poi, tutti i paesi dovrebbero avere accesso a quantità sufficienti di vaccino antipolio inattivato (IPV) per poterne somministrare almeno una dose a tutti i bambini attraverso i programmi di immunizzazione di routine: questo fornisce infatti l'immunità contro tutti e tre i poliovirus, senza generare infezioni vaccino-associate. L'introduzione dell'IPV è destinata a fornire una certa immunità contro il poliovirus di tipo 2 nelle nuove coorti di nascita, in modo da poter mitigare futuri focolai di poliovirus selvaggio di tipo 2 e di poliovirus vaccino-derivati di tipo 2, nel caso in cui i virus dovessero essere reintrodotti. Il vaccino inattivato, tuttavia, non può prevenire la comparsa di cVDPV2, che sarà maggiore durante i 6-12 mesi successivi al ritiro di OPV2. Deve inoltre essere certificato il raggiungimento dell'eradicazione del poliovirus selvaggio di tipo 2. Tutti i paesi, che già dalla fine del 2015 dovrebbero aver distrutto il WPV di tipo 2 o essere riusciti a contenerlo in modo sicuro, dovranno fare lo stesso col vaccino OPV2 entro tre mesi dal suo ritiro. Una riserva globale di vaccino antipolio monovalente di tipo 2 dovrebbe poi essere disponibile per controllare eventuali focolai di poliomielite di tipo 2. Infine, i leader della GPEI dovrebbero mettere a punto un protocollo per la sorveglianza e la risposta a questi focolai.

Recentemente, lo Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) ha revisionato i progressi relativi agli indicatori del grado di preparazione (readiness indicators) dei vari paesi. Tutti quelli ad alto rischio sono sulla buona strada per l'introduzione del vaccino antipolio inattivato. In alcuni di quelli a basso rischio le difficoltà di approvvigionamento ritarderanno di qualche mese la sua introduzione, ma è improbabile che questo aumenti, a breve termine, la possibilità di una diffusione di cVDPV2. Il SAGE ha anche raccomandato di accelerare l'implementazione di un piano di contenimento e, in generale, ha stabilito che i benefici del ritiro del vaccino OPV2 superano i rischi, ribadendo la decisione di procedere con lo switch globale dal tOPV a bOPV tra il 17 aprile e 1 maggio del 2016. Il ritiro del vaccino OPV2 deve essere sincronizzato in tutto il mondo; un ritiro scaglionato e prolungato, infatti, potrebbe comportare il rischio di una generazione continua di poliovirus di tipo 2 vaccino-derivati e la potenziale esportazione di questi virus nelle regioni o nei paesi in cui sono presenti bambini vulnerabili nati dopo lo switch.

Una comunicazione coordinata tra le organizzazioni internazionali per la salute, i paesi, i produttori e i finanziatori è indispensabile per garantire il ritiro sincronizzato di OPV2 con la minima interruzione possibile nei servizi di vaccinazione per i bambini di tutto il mondo. Perché il ritiro abbia successo, è necessario anche che i leader della GPEI e i paesi si impegnino a monitorare la tempestiva conclusione delle fasi preparatorie sia a livello globale che all'interno di ciascun paese. Tuttavia ugualmente importante, se non di più, sarà il monitoraggio dei risultati del ritiro nel mese di aprile 2016. Anche se è quasi impossibile controllare ogni punto di assistenza vaccinale, una strategia di sorveglianza mirata per le zone ad alto rischio potrebbe fornire ulteriori rassicurazioni circa la scarsa probabilità di riemersione di cVDPV2. I paesi avranno inoltre bisogno di smaltire le scorte residue di tOPV usando le procedure esistenti al fine di evitare che continui l'uso del vaccino ritirato.

"La collaborazione internazionale nell'impegno per l'eradicazione ha raggiunto un punto alto mai toccato prima: arrivare fin qui ha richiesto sforzo instancabile e innovazione pratica nel campo delle scienze, delle politiche sanitarie e dell'attuazione programmatica" hanno sottolineato Patel e Orenstein. "Sfruttare le conquiste fatte fino a oggi dovrebbe spingere l'eliminazione globale della polio oltre il traguardo e aprire la strada per l'eradicazione del morbillo e per future iniziative di salute globali."

Per approfondire consulta la sezione del sito dell'OMS dedicata alla poliomielite e il sito della Global Polio Eradication Initiative (GPEI)

Leggi l'articolo sul New England Journal of Medicines